芦屋三戸岡クリニック
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当クリニックより診察予約確認のお電話をいたします。
診察後、検査日を決定します(診療の流れはこちら)。

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受診歴 初診(初めての受診)
お名前(漢字) 氏   名  (全角)
お名前(フリガナ) 氏   名  (全角)
ご住所 〒  (半角:659-0093)


(全角:芦屋市船戸町4−1−313ラポルテ本館3F)
電話番号  (半角:0797-35-8111)
日中の連絡先  (半角:0797-35-8111)
携帯番号や勤務先など、
日中に連絡の取れる番号をご入力ください。
FAX番号  (半角:0797-35-8009)
メールアドレス  (半角)
性別    
生年月日    年    月    日
(半角: 昭和 50 年 1 月 10 日)
年齢  歳  (半角)
診察・検査についてお聞きします。必ずご入力ください。
希望する診察日  月    日  
希望する検査内容
 
 
 
 
症状
食道・胃・十二指腸
 
 
 
 
 
 
 
 
大腸
 
 
 
 
 
 
 
 
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その他
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消化器内視鏡(消化器科)  院長/三戸岡 英樹  〒659-0093 兵庫県芦屋市船戸町4-1-313 ラポルテ本館3F  TEL:0797-35-8111.
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